Difficoltà respiratoria nasale e alterazioni craniomandibolari in età pediatrica

Difficoltà respiratoria nasale e alterazioni craniomandibolari in età pediatrica

La funzione respiratoria nasale oppure orale, facoltativa o obbligata, è stata sempre messa in relazione con lo sviluppo dello scheletro del cranio viscerale. Nel bambino durante la crescita le conseguenze della respirazione orale sono: la posizione bassa della lingua, l’ipotono dei muscoli della faccia e delle labbra, che possono avere effetti sulla morfologia del viso, determinando una faccia allungata (Facies adenoidea), una contrazione del mascellare superiore e della base del naso, una volta palatale alta, una crescita mandibolare con direzione prevalente verso il basso e l’indietro. Da un punto di vista dentale, è facile riscontrare in questi respiratori orali una inclinazione eccessiva degli incisivi verso l’avanti, un morso aperto anteriore ed un morso incrociato posteriore.

Alcune malocclusioni possono indurre l’istaurarsi di una respirazione orale e quest’ultima secondariamente può favorire l’istaurarsi di ipertrofia adeno-tonsillare.

Nel bambino con respirazione orale, una quota considerevole di aria ispirata (non preriscaldata nelle fosse nasali e nei seni) salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato ed investe il tessuto adeno-tonsillare. Ne conseguirà una ipertrofia adeno-tonsillare che finirà per ridurre l’utilizzo della via nasale fino ad escluderla, istaurando così un circolo vizioso. Il diminuito flusso respiratorio genererà una ipoventilazione polmonare, con diminuito interscambio gassoso e tendenziale riduzione della riserva alcalina. Una scarsa ossigenazione dei tessuti (ipoossigenazione),inoltre, può interferire con lo sviluppo intellettivo del bambino, rendendolo apatico e incapace di concentrazione e memoria. Anche il sonno può risultare spesso agitato, con respiro russante, interrotto da accessi di tosse, fino a pericolosi episodi di apnea notturna.

Le principali malocclusioni che favoriscono l’insorgenza della respirazione orale e delle sindromi ostruttive sono il morso aperto e il morso profondo.

Il morso aperto è una malocclusione sul piano verticale caratterizzata dalla presenza eccessiva di spazio tra ile arcate superiori ed inferiori quando i denti sono in occlusione. La deglutizione è atipica: per ottenere il sigillo labiale indispensabile alla deglutizione, il bambino è costretto ad interporre la lingua fra i denti. La contrazione dei muscoli elevatori della mandibola (masseteri e temporali) è minima o inesistente.

A volte è l’ipertrofia tonsillare a indurre uno sviluppo del morso aperto.

Infatti, le tonsille ipertrofiche sono spesso dolenti alla compressione da parte della lingua. Il bambino è dunque portato ad assumere una posizione di difesa antalgica, a portare cioè la mandibola in avanti e in basso e la lingua ad interporsi tra le arcate. L’ipotonia dei muscoli elevatori favorisce invece la crescita abnorme dei processi alveolari, che aggraverà il morso aperto. La lingua, che trova una comoda breccia anteriore nella quale disperdere la propria forza muscolare, non la eserciterà sul palato, che perderà il più importante stimolo funzionale al proprio sviluppo dimensionale. Di conseguenza la pervietà delle vie nasali potrà risultare compromessa per decremento di sviluppo in senso trasversale. Tutto questo comporterà una prevalente respirazione orale.

ll morso profondo è una condizione in cui gli incisivi dell’arcata superiore coprono in modo eccessivo quelli inferiori.

Normalmente gli incisivi superiori coprono gli inferiori di circa 2mm. Quando si arriva a 4 mm o più, siamo davanti a un caso di deep bite o morso profondo. Che può essere diviso in prima e seconda classe in base all’inclinazione dei denti anteriori. Diminuendo la dimensione verticale tra le basi ossee mascellare e la mandibola si hanno due effetti: la retrusione mandibolare e la perdita dello spazio a disposizione della lingua. La retrusione è più accentuata se gli incisivi superiori sono lingualizzati e accentuano l’effetto retusivo sulla mandibola. Assieme alla mandibola si sposterà all’indietro anche la lingua. A causa poi del minor spazio a sua disposizione (dovuto al morso profondo) la lingua, impedita dal muro dentale a trovare spazio in avanti e ai lati non potrà che riguadagnarlo in alto o all’indietro. In alto la continua spinta linguale sulla sutura palatina mediana genererà un palato ogivale, con l’invasione delle sovrastanti cavità nasali ed il restringimento con questo meccanismo della via aerea nasale, per decremento del suo sviluppo verticale. Se la spinta linguale si eserciterà soprattutto all’indietro, dove i tessuti molli offrono minore resistenza, in presenza di tonsille blandamente ipertrofiche e di per sé non ostruttive, la lingua finirà per spingerle all’indietro rendendole ostruttive di fatto.

La terapia più indicata per correggere il morso aperto e il morso profondo è quella di utilizzare un apparecchio funzionale, associandolo alla terapia logopedica e miofunzionale.

Anche il morso incrociato o morso inverso può essere causa di difficoltà respiratoria nasale. Si tratta di una malocclusione che si verifica quando i denti dell’arcata superiore non scavalcano quelli dell’arcata inferiore.

La principale conseguenza del morso inverso è una occlusione dentale invertita rispetto alla norma.

Questa condizione porta a una funzione masticatoria asimmetrica e scorretta. Il morso inverso può interessare sia i denti laterali (morso inverso laterale o posteriore) sia i denti frontali (morso inverso frontale o anteriore). La causa del morso inverso è da ricondursi a una crescita insufficiente del mascellare superiore (ipoplasi a mascellare superiore) o una crescita eccessiva della mandibola. Il morso incrociato latero-posteriore si suddivide a sua volta in mono o bilaterale a seconda che coinvolga uno o entrambi i lati del mascellare superiore. Nel morso inverso monolaterale il mascellare è ipopasico e, oltre all’alterazione dell’occlusione da un solo lato, si riduce lo spazio intraorale per la lingua, che eserciterà una eccessiva spinta sulla sutura mediana e sui tessuti molli del retrobocca. Si sviluppa una deviazione mandibolare e del terzo inferiore della faccia che trascina con se anche il terzo medio favorendone la deviazione del setto nasale. Le vie aeree nasali risulteranno ipotrofiche per decremento dello sviluppo trasversale e verticale, aggravato dalla asimmetria strutturale e dalla deviazione del setto. Molto spesso questi pazienti riferiscono anche difficoltà di deglutizione, legate allo squilibrio muscolare. Il morso inverso bilaterale è dovuto frequentemente ad una mandibola ben sviluppata accompagnata ad una mascella scarsamente dimensionata. In questi casi l’inversione dentale è bilaterale (morso crociato bilaterale). Il morso inverso posteriore contribuisce disfunzionalmente all’iposviluppo dimensionale dell’arcata superiore, con conseguente iposviluppo delle sovrastanti vie nasali per prevalente decremento di sviluppo trasversale.

In questi casi la terapia d’elezione è l’espansione palatale.

L’azione dell’espansore rapido del palato si sviluppa sia a livello scheletrico che dentale, a seconda dell’attività suturale del paziente. Nei bambini l’espansione è 2/3 scheletrica e 1/3 dentale.Negli adolescenti solo 1/3 del movimento è scheletrico, con un’espansione prevalentemente dovuta all’inclinazione dei denti e maggiore probabilità di recidiva. È importante considerare il timing del trattamento delle displasie trasversali, visto che anche la sutura palatina mediana ha una morfologia che varia con l’età.

Un’altra problematica che può incidere sullo sviluppo dell’articolazione craniomandibolare e sulla respirazione nasale è il frenulo linguale corto.

La lingua è un organo ad elevata motilità situata all’interno della curvatura del corpo della mandibola. Grazie alla sua mobilità e alle modificazioni di forma, la lingua interviene nella masticazione, nella deglutizione e nell’articolazione vocale. Ha una posizione tra mento e osso ioide che, a sua volta, si trova tra la terza e quarta vertebra cervicale. L’osso ioide all’inizio dello sviluppo occupa una posizione più alta rispetto alla terza e quarta vertebra cervicale. La sua discesa a livello di queste vertebre da sei ai quattordici anni è seguita di norma dalla lingua. Quando la lingua e l’osso ioide non discendono di pari passo con l’accrescimento vertebrale, la lingua avrà una spinta orizzontale e quindi la mandibola crescerà orizzontalmente. La lingua ha un capo libero che va ad articolare in vari punti del cavo orale, presenta una forma “topologica”, cioè che si adatta allo spazio che trova libero. L’epitelio che riveste la superficie inferiore della lingua è più sottile e delicato di quello del dorso. Lungo la linea mediana vi è una sottile piega fibro-mucosa, il frenulo linguale, che connette il corpo della lingua alla mucosa del pavimento della orale.

Il frenulo linguale corto può causare un eccessivo attaccamento della lingua al pavimento della bocca e può essere responsabile della scarsa mobilità della lingua e di una malocclusione dentale.

Oltre ad alcune difficoltà nell’articolare alcune lettere, nella deglutizione e nell’allattamento al seno (o biberon) il frenulo linguale corto può comportare deficit occlusali gravi, lingualizzazione degli incisivi inferiori, ampi spazi tra gli incisivi, beanze anteriori che impediscono la completa chiusura della bocca come il morso aperto, anomalia di crescita dei mascellari.
Le strategie terapeutiche dipendono dall’età del paziente e dalla gravità della condizione.
Quando la condizione del frenulo non è grave da impedire motilità linguale, la logopedia rappresenta la terapia di riferimento. Quando la brevità del frenulo risulta più grave la terapia d’elezione è quella chirurgica (frenulectomia).

La diagnosi e la successiva terapia di malocclusione dento-scheletrica che ha ripercussioni sull’apparato otorinolaringoiatrico in pazienti in età evolutiva, necessita di un lavoro in team tra ortodontista, otorinolaringoiatra, pediatra, logopedista, osteopata.

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