Canini inclusi: diagnosi, terapia e complicanze

Una delle problematiche più importanti in ortodonzia è la scoperta di un dente incluso nelle ossa mascellari e/o mandibolari per le implicazioni che ne derivano e per l’impostazione del relativo piano di trattamento ortodontico. Le anomalie dentali, intese come deviazioni dalla norma, si distinguono in base a: sede, posizione, volume, forma, sviluppo, struttura, numero ed eruzione.

Tra le anomalie del tempo di eruzione ha particolare rilevanza l’inclusione dentaria.

Si definisce inclusione dentaria la mancata presenza nel cavo orale di un elemento dentario che pur avendo completato il suo sviluppo morfostrutturale all’interno dell’osso, risulta assente al termine del periodo previsto per la sua fisiologica eruzione in arcata. I denti che più frequentemente vanno incontro ad inclusione sono i denti del giudizio inferiori seguiti dai canini mascellari, poi i denti del giudizio superiori seguiti dai premolari ed infine gli incisivi superiori.

Tra i denti che vanno incontro ad inclusione il canino è quello che ha maggiori complicanze funzionali.

I canini superiori ed inferiori guidano la mandibola nei movimenti di lateralità: l’assenza in arcata di uno o più canini può compromettere la funzione masticatoria.

La scoperta di un canino incluso può rappresentare dunque una vera e propria sfida per l’ortodontista.

La diagnosi precoce di dislocamento del canino e l’utilizzo di indici predittivi rilevati clinicamente e radiograficamente può essere di aiuto per mettere in evidenza un canino malposizionato e prevenirne la sua eventuale futura inclusione facilitandone il trattamento e riducendo la percentuale di casi che andranno corretti con trattamenti multidisciplinari chirurgico-ortodontici.
Clinicamente si sospetta la presenza di un’anomalia della posizione del canino quando sono presenti le seguenti condizioni:

  1. persistenza in arcata del canino deciduo (da latte) oltre i 14/15 anni di età.
  2. assenza della bozza canina (ovvero ispessimento dell’osso che normalmente è presente nella sede di eruzione del canino) sul lato vestibolare intorno ai 9/10 anni di età.
  3. presenza della bozza canina a livello palatale (ispessimento sul palato che normalmente non dovrebbe essere presente).
  4. Palato stretto con affollamento dentario.
  5. anomalie dentarie di forma o dimensioni degli incisivi.
  6. ompresenza di altre anomalie dentarie (quali malposizioni dentarie etc).

Il riscontro di uno o di più di questi segni clinici suggerisce la necessità di una accurata indagine radiografica.

Le indagini radiologiche per diagnosticare una inclusione del canino definitivo sono: la panoramica dentaria, il telecranio latero-laterale e postero-anteriore che sono tutti esami utili per fare diagnosi di inclusione e consentire la valutazione dei rapporti anatomici del dente incluso con i denti adiacenti, le strutture anatomiche contigue e la presenza di eventuali ostacoli che possano impedire l’eruzione spontanea del canino.
Qualora gli esami di routine non dovessero dare informazioni precise sulla posizione del canino, si potrebbe rendere necessaria una Tc con ricostruzioni 3D delle immagini.

Si stima che circa il 2% dei pazienti che si sottopongono a trattamento ortodontico presentano una inclusione dei canini permanenti.

Esistono delle differenze significative che riguardano il sesso più frequentemente colpito dall’anomalia: il sesso femminile presenta infatti una maggiore incidenza di inclusione che è doppia rispetto al sesso maschile. Analizzando i dati riportati dalla letteratura, sembrerebbe esserci una componente genetica nell’eziologia della malposizione dentale con un possibile coinvolgimento dei cromosomi sessuali. L’inclusione dentale può riguardare uno o entrambi gli elementi dell’arcata dentaria (ad es. canino destro o sinistro), tuttavia l’inclusione monolaterale è 5 volte più ricorrente dell’inclusione bilaterale.

I denti inclusi (in particolare i canini) necessitano di un approccio terapeutico conservativo che preveda il riposizionamento in arcata del dente incluso.

Tale scelta terapeutica è dettata dall’importante ruolo che i canini svolgono nella realizzazione di una corretta occlusione sia da un punto di vista funzionale che estetico. I canini infatti, guidano la mandibola nei movimenti di lateralità (guida canina). Da un punto di vista estetico i canini hanno un ruolo fondamentale in quanto determinano la forma d’arcata e sostengono i tessuti labiali migliorando il profilo del volto del paziente. La mancanza dei canini rende infatti asimmetrico il sorriso e riduce il supporto per le labbra.

Il ripristino dei denti inclusi in arcata deve avere un approccio multidisciplinare.

L’ortodontista ha l’importantissimo compito di effettuare una diagnosi precoce al fine di evitare, per quanto possibile, l’insorgenza di inclusioni o complicanze, riconoscendo i segni di rischio precoci per l’inclusione del canino (prima dei tempi attesi per la sua eruzione). Quando si rende necessario, lo specialista deve intervenire per recuperare una anomalia in via di formazione ed eventualmente provvedere, con i sistemi ortodontici tradizionali, a riposizionare il dente in arcata dentaria. Diventa invece compito del chirurgo orale eseguire, in accordo con l’ortodontista, e dove le normali procedure non invasive siano risultate insufficienti, realizzare l’esposizione chirurgica dell’elemento incluso e permettere così all’ortodontista di agganciare il dente in modo tale che con l’apparecchio ortodontico si possa far emergere dall’osso il dente incluso.

Un sorriso bello e sano con l’ortodonzia linguale

In una società nella quale sono sempre più importanti l’estetica e l’apparenza, avere un sorriso bello e sano anche in età adulta può diventare una necessità. Alcuni studi sociologici americani dimostrano che le persone con un bel sorriso riescono a trovare lavoro più facilmente rispetto a quelle con i denti disallineati.

Oggi per venire incontro alle crescenti esigenze estetiche dei pazienti, si ricorre all’utilizzo di sistemi innovativi quali l’ortodonzia invisibile.

Contrariamente alle classiche stelline incollate ai denti, molto evidenti, l’ortodonzia invisibile si propone di utilizzare sistemi diversi che permettono di raggiungere lo stesso risultato clinico ma non rinunciando all’estetica del sorriso durante il trattamento ortodontico. Con questi obiettivi sono nate varie tecniche come gli allineatori trasparenti in policarbonato (Invisalign, Clearstep, e tanti altri marchi registrati), tuttavia la vera invisibilità rimane per essi un traguardo lontano e sarebbe meglio definirli “poco visibili” piuttosto che invisibili. L’invisibilità si ottiene, infatti, non posizionando niente sulla superficie esterna dei denti.

L’unico apparecchio totalmente invisibile è quello applicato sul lato interno, quello non visibile al comune osservatore, ovvero il lato linguale. Si parla infatti di ortodonzia linguale per definire l’ortodonzia invisibile.

In passato l’ortodonzia linguale non ha avuto una larga diffusione a causa dell’importante ingombro sulla zona linguale della bocca che portava a riduzioni dello spazio per la lingua e conseguenti ripercussioni sulla fonazione, deglutizione, ferite e decubiti sulla lingua. Oggi le moderne tecniche informatiche ci consentono di realizzare su misura tutti gli attacchi ortodontici linguali (ortodonzia customizzata), riproducendo perfettamente la superficie dentale. Quindi, un apparecchio il più piccolo possibile per non infastidire il paziente ma con tutte le componenti necessarie per ottenere il miglior risultato. Grazie all’aiuto del computer e dei robot che modellano gli archi si riescono a trattare tutte le problematiche in modo confortevole e preciso. I fastidi iniziali svaniscono nel giro di una settimana ed il risultato, già visibile dopo il primo mese, migliora il sorriso in modo costante e progressivo.

L’ideatore dell’ortodonzia linguale customizzata è il Prof. Wiechmann, ed il sistema si chiama Incognito.

L’apparecchio Incognito è in lega d’oro sia per non incorrere in alcun problema con i pazienti allergici al nichel, sia perché la lega d’oro è un materiale estremamente malleabile. Le fasi di realizzazione sono abbastanza semplici e non richiedono particolare impegno da parte del paziente rispetto ai trattamenti tradizionali. L’ortodontista prende l’impronta della dentatura del paziente in ambulatorio utilizzando dei siliconi naturali, e poi provvederà a spedirlo in laboratorio dove le impronte verranno opportunamente scannerizzate. A questo punto il medico lavora esclusivamente su computer, attraverso software specifici, analizzando le caratteristiche della bocca, per proseguire con il vero e proprio Piano di Trattamento. Nel momento in cui l’ortodontista lo riterrà perfetto, manderà in produzione l’apparecchiatura che arriverà in studio con delle mascherine di trasferimento che serviranno per posizionare l’apparecchio correttamente in bocca.

I vantaggi dell’apparecchio linguale personalizzato sono prevalentemente di carattere estetico e del raggiungimento di un miglior risultato finale.

Un ulteriore vantaggio è rappresentato dalla conservazione della integrità della struttura dello smalto dentario. Capita purtroppo di frequente nei pazienti adolescenti con scarsa igiene che utilizzando il tradizionale trattamento con le stelline si vengano a creare delle macchie bianche sullo smalto (White spot) che sono zone di decalcificazione. A tal proposito è stato dimostrato che l’apparecchio linguale è più sicuro dal momento che il lato interno dei denti è più spesso e resistente ai processi di decalcificazione o di carie. Nei rari casi in cui si dovesse rilevare la presenza di zone di decalcificazione sulle zone linguali, la collocazione interna ne consentirebbe un ripristino più indolore in termini di integrità estetica del dente compromesso. L’apparecchio linguale è, dunque, un valido ausilio non soltanto nei pazienti adulti per ragioni estetiche e sociali ma anche nei pazienti adolescenti per salvaguardare la salute dei denti e dello smalto.

Carie nei denti da latte: fattori di rischio per la malocclusione

La carie dentale nei bambini in età prescolare è una condizione patologica molto diffusa e di notevole rilievo, sia per la difficoltà di gestione clinica e terapeutica, sia per le conseguenze nefaste che possono interessare gli aspetti auxologici della crescita del bambino, lo sviluppo armonico delle arcate dentali e l’equilibrio delle funzioni dell’apparato stomatognatico. Quando si parla di carie in dentizione decidua (denti da latte) ci si riferisce molto spesso ad una vera e propria sindrome multifattoriale della prima infanzia definita come “early childhood caries” (carie della prima infanzia) e ancora più comunemente come “sindrome da biberon”.

Si tratta di una patologia dentale caratterizzata da carie multiple a rapida progressione localizzate prevalentemente sui denti da latte anteriori superiori e successivamente sui molari e canini superiori ed inferiori.

Essa rappresenta uno dei maggiori problemi di salute orale e una frequente causa di ospedalizzazione in età prescolare, in particolar modo nei bambini affetti da patologie sistemiche ed in quelli definiti come “special needs”, ovvero bambini con incapacità fisiche o mentali. L’eziologia della carie della prima infanzia è multifattoriale e presenta fattori intrinseci ed estrinseci. Tra i fattori intrinseci includiamo principalmente lo spessore dello smalto nei denti da latte, che è più sottile e più uniforme e concorre allo sviluppo della carie insieme ad eventuali difetti della struttura dello smalto. Tra i fattori estrinseci un ruolo primario è svolto dall’assunzione di zuccheri a scopo non nutritivo, soprattutto notturna, durante la prima infanzia attraverso il ciuccio intriso di zucchero o miele, il biberon con sostanze fermentabili e adesive o preparazioni farmacologiche (sciroppi).

Un fattore di importanza decisiva è rappresentato da un’igiene orale insufficiente o del tutto assente.

La gravità del processo carioso sembra essere in stretta correlazione con il periodo di assunzione della sostanza czuccherina, inteso sia come tempo di permanenza nell’ambiente orale che come frequenza di contatto con la struttura dentale: più a lungo lo zucchero rimane nella cavità orale maggiore sarà la sua attività cariogena. Durante le ore notturne la presenza di liquidi fermentabili che ristagnano attorno ai denti, la riduzione della salivazione (xerostomia fisiologica), la riduzione degli atti deglutitori favoriscono l’insorgere della carie. I fattori che invece influenzano la distribuzione della carie sono riconducibili alla cronologia di eruzione dei denti decidui, all’attività della muscolatura intra ed extraorale durante la suzione e alla posizione del biberon nella bocca. La gravità della carie quindi è direttamente correlata al tempo di assunzione della sostanza cariogena, alla clearance salivare e al grado di mineralizzazione del dente deciduo.

Le complicanze a breve e a lungo termine sono varie e spesso correlate tra loro e si possono distinguere in: auxologiche (deficit di crescita), infettive, estetiche, funzionali, ortodontiche (malocclusioni).

Le complicanze auxologiche sono caratterizzate da deficit di crescita legati ad uno squilibrio nutrizionale con alterazioni della statura e del peso. Questo aspetto particolare potrebbe essere correlato allo stress secondario alla sintomatologia dolorosa che avverte il bambino. Le complicanze infettive possono essere di natura sia sistemica, in quanto prevedono l’insorgenza di malattia anche in distretti lontani dal cavo orale, sia locale, per lo sviluppo di cisti e alterazione dello smalto nei denti permanenti. Le complicanze estetiche sono invece legate essenzialmente a carie dei denti anteriori che può portare alla perdita degli incisivi superiori. Le complicanze funzionali consistono in alterazioni della masticazione, della fonetica e della deglutizione.

Le implicazioni che determinano malocclusioni variano in relazione al settore dentale coinvolto dalla carie.

Tali complicanze sono correlate sia alla distruzione degli elementi dentali e quindi alla perdita della funzione occlusale, sia all’alterazione degli equilibri neuromuscolari indotta dalle abitudini viziate. La carenza di spazio in arcata, in seguito a distruzione e alla perdita precoce dei molari decidui, induce un’inclinazione degli elementi dentali adiacenti con conseguente alterazione dei rapporti dentali e rischio di inclusione dentale ed alterazioni nell’eruzione dei denti permanenti. La distruzione e la perdita dei denti anteriori può causare uno scivolamento in avanti della mandibola. Lo slittamento della mandibola, associato ad una postura bassa della lingua, presente spesso in questi bambini, potrebbe fungere da attivatore di crescita anomalo, con alterazione della funzione muscolare che può mutare il corretto sviluppo della cartilagine dell’articolazione temporo-mandibolare (articolazione della bocca), trasformando così una alterazione funzionale in scheletrica, che il bambino può riferire come dolore all’orecchio. Nei casi in cui la carie colpisce prevalentemente i denti posteriori si può osservare una riduzione della dimensione verticale del viso, seguita da morso profondo, e squilibri muscolari che influenzano negativamente lo sviluppo scheletrico dei mascellari. L’uso prolungato del biberon, inoltre, deforma l’osso alveolare del mascellare determinando un’inclinazione in avanti dei denti superiori ed un’inclinazione indietro dei denti inferiori.

L’approccio terapeutico deve essere precoce ed individualizzato, per evitare l’aggravamento del quadro clinico e lo scorretto sviluppo delle arcate, e avvenire a più livelli:

  • conservativo (cura della carie con otturazioni);
  • chirurgico (estrazione dei denti eccessivamente cariati);
  • terapia ortodontica (con apparecchi mobili o fissi) e riabilitazione estetica e funzionale.

Fondamentale è il mantenimento dello spazio che potrà essere effettuato con dispositivi mobili o fissi.

Il trattamento ortodontico può essere supportato da esercizi di terapia miofunzionale per ripristinare un adeguato equilibrio muscolare mediante la correzione di sigillo anteriore, deglutizione e tono dei muscoli masticatori. Poiché la carie della prima infanzia risulta essere una patologia in costante aumento (a causa dell’aumento dell’immigrazione nel nostro paese), bisogna investire molto sulla prevenzione.

Gli interventi adatti consistono nell’anticipare la prima visita odontoiatrica, nell’educare i genitori al controllo delle abitudini alimentari del bambino, in una corretta igiene orale e fluoro profilassi.

In particolare bisogna raccomandare di non fare addormentare i bambini con biberon contenenti liquidi diversi dall’acqua, evitare il consumo prolungato di bevande contenenti zuccheri o succhi di frutta a basso ph, non intingere il ciuccio nel miele o in soluzioni zuccherate, controllare la dieta del bambino nella quantità e nella frequenza di esposizione ai carboidrati fermentabili, limitare l’assunzione di zuccheri ai pasti, utilizzare cibi meno cariogeni negli intervalli tra un pasto e il successivo, pulire sempre i denti del bambino dopo il pasto, nonché dopo l’assunzione di farmaci contenenti saccarosio. Un ruolo chiave nella prevenzione e nel controllo della carie della prima infanzia è rivestito dal pediatra attraverso lo screening dentale che deve avere come obiettivo il riconoscimento dei bambini che necessitano di una visita odontoiatrica precoce.

Difficoltà respiratoria nasale e alterazioni craniomandibolari in età pediatrica

La funzione respiratoria nasale oppure orale, facoltativa o obbligata, è stata sempre messa in relazione con lo sviluppo dello scheletro del cranio viscerale. Nel bambino durante la crescita le conseguenze della respirazione orale sono: la posizione bassa della lingua, l’ipotono dei muscoli della faccia e delle labbra, che possono avere effetti sulla morfologia del viso, determinando una faccia allungata (Facies adenoidea), una contrazione del mascellare superiore e della base del naso, una volta palatale alta, una crescita mandibolare con direzione prevalente verso il basso e l’indietro. Da un punto di vista dentale, è facile riscontrare in questi respiratori orali una inclinazione eccessiva degli incisivi verso l’avanti, un morso aperto anteriore ed un morso incrociato posteriore.

Alcune malocclusioni possono indurre l’istaurarsi di una respirazione orale e quest’ultima secondariamente può favorire l’istaurarsi di ipertrofia adeno-tonsillare.

Nel bambino con respirazione orale, una quota considerevole di aria ispirata (non preriscaldata nelle fosse nasali e nei seni) salta il fisiologico filtro costituito dall’epitelio nasale ciliato ed investe il tessuto adeno-tonsillare. Ne conseguirà una ipertrofia adeno-tonsillare che finirà per ridurre l’utilizzo della via nasale fino ad escluderla, istaurando così un circolo vizioso. Il diminuito flusso respiratorio genererà una ipoventilazione polmonare, con diminuito interscambio gassoso e tendenziale riduzione della riserva alcalina. Una scarsa ossigenazione dei tessuti (ipoossigenazione),inoltre, può interferire con lo sviluppo intellettivo del bambino, rendendolo apatico e incapace di concentrazione e memoria. Anche il sonno può risultare spesso agitato, con respiro russante, interrotto da accessi di tosse, fino a pericolosi episodi di apnea notturna.

Le principali malocclusioni che favoriscono l’insorgenza della respirazione orale e delle sindromi ostruttive sono il morso aperto e il morso profondo.

Il morso aperto è una malocclusione sul piano verticale caratterizzata dalla presenza eccessiva di spazio tra ile arcate superiori ed inferiori quando i denti sono in occlusione. La deglutizione è atipica: per ottenere il sigillo labiale indispensabile alla deglutizione, il bambino è costretto ad interporre la lingua fra i denti. La contrazione dei muscoli elevatori della mandibola (masseteri e temporali) è minima o inesistente.

A volte è l’ipertrofia tonsillare a indurre uno sviluppo del morso aperto.

Infatti, le tonsille ipertrofiche sono spesso dolenti alla compressione da parte della lingua. Il bambino è dunque portato ad assumere una posizione di difesa antalgica, a portare cioè la mandibola in avanti e in basso e la lingua ad interporsi tra le arcate. L’ipotonia dei muscoli elevatori favorisce invece la crescita abnorme dei processi alveolari, che aggraverà il morso aperto. La lingua, che trova una comoda breccia anteriore nella quale disperdere la propria forza muscolare, non la eserciterà sul palato, che perderà il più importante stimolo funzionale al proprio sviluppo dimensionale. Di conseguenza la pervietà delle vie nasali potrà risultare compromessa per decremento di sviluppo in senso trasversale. Tutto questo comporterà una prevalente respirazione orale.

ll morso profondo è una condizione in cui gli incisivi dell’arcata superiore coprono in modo eccessivo quelli inferiori.

Normalmente gli incisivi superiori coprono gli inferiori di circa 2mm. Quando si arriva a 4 mm o più, siamo davanti a un caso di deep bite o morso profondo. Che può essere diviso in prima e seconda classe in base all’inclinazione dei denti anteriori. Diminuendo la dimensione verticale tra le basi ossee mascellare e la mandibola si hanno due effetti: la retrusione mandibolare e la perdita dello spazio a disposizione della lingua. La retrusione è più accentuata se gli incisivi superiori sono lingualizzati e accentuano l’effetto retusivo sulla mandibola. Assieme alla mandibola si sposterà all’indietro anche la lingua. A causa poi del minor spazio a sua disposizione (dovuto al morso profondo) la lingua, impedita dal muro dentale a trovare spazio in avanti e ai lati non potrà che riguadagnarlo in alto o all’indietro. In alto la continua spinta linguale sulla sutura palatina mediana genererà un palato ogivale, con l’invasione delle sovrastanti cavità nasali ed il restringimento con questo meccanismo della via aerea nasale, per decremento del suo sviluppo verticale. Se la spinta linguale si eserciterà soprattutto all’indietro, dove i tessuti molli offrono minore resistenza, in presenza di tonsille blandamente ipertrofiche e di per sé non ostruttive, la lingua finirà per spingerle all’indietro rendendole ostruttive di fatto.

La terapia più indicata per correggere il morso aperto e il morso profondo è quella di utilizzare un apparecchio funzionale, associandolo alla terapia logopedica e miofunzionale.

Anche il morso incrociato o morso inverso può essere causa di difficoltà respiratoria nasale. Si tratta di una malocclusione che si verifica quando i denti dell’arcata superiore non scavalcano quelli dell’arcata inferiore.

La principale conseguenza del morso inverso è una occlusione dentale invertita rispetto alla norma.

Questa condizione porta a una funzione masticatoria asimmetrica e scorretta. Il morso inverso può interessare sia i denti laterali (morso inverso laterale o posteriore) sia i denti frontali (morso inverso frontale o anteriore). La causa del morso inverso è da ricondursi a una crescita insufficiente del mascellare superiore (ipoplasi a mascellare superiore) o una crescita eccessiva della mandibola. Il morso incrociato latero-posteriore si suddivide a sua volta in mono o bilaterale a seconda che coinvolga uno o entrambi i lati del mascellare superiore. Nel morso inverso monolaterale il mascellare è ipopasico e, oltre all’alterazione dell’occlusione da un solo lato, si riduce lo spazio intraorale per la lingua, che eserciterà una eccessiva spinta sulla sutura mediana e sui tessuti molli del retrobocca. Si sviluppa una deviazione mandibolare e del terzo inferiore della faccia che trascina con se anche il terzo medio favorendone la deviazione del setto nasale. Le vie aeree nasali risulteranno ipotrofiche per decremento dello sviluppo trasversale e verticale, aggravato dalla asimmetria strutturale e dalla deviazione del setto. Molto spesso questi pazienti riferiscono anche difficoltà di deglutizione, legate allo squilibrio muscolare. Il morso inverso bilaterale è dovuto frequentemente ad una mandibola ben sviluppata accompagnata ad una mascella scarsamente dimensionata. In questi casi l’inversione dentale è bilaterale (morso crociato bilaterale). Il morso inverso posteriore contribuisce disfunzionalmente all’iposviluppo dimensionale dell’arcata superiore, con conseguente iposviluppo delle sovrastanti vie nasali per prevalente decremento di sviluppo trasversale.

In questi casi la terapia d’elezione è l’espansione palatale.

L’azione dell’espansore rapido del palato si sviluppa sia a livello scheletrico che dentale, a seconda dell’attività suturale del paziente. Nei bambini l’espansione è 2/3 scheletrica e 1/3 dentale.Negli adolescenti solo 1/3 del movimento è scheletrico, con un’espansione prevalentemente dovuta all’inclinazione dei denti e maggiore probabilità di recidiva. È importante considerare il timing del trattamento delle displasie trasversali, visto che anche la sutura palatina mediana ha una morfologia che varia con l’età.

Un’altra problematica che può incidere sullo sviluppo dell’articolazione craniomandibolare e sulla respirazione nasale è il frenulo linguale corto.

La lingua è un organo ad elevata motilità situata all’interno della curvatura del corpo della mandibola. Grazie alla sua mobilità e alle modificazioni di forma, la lingua interviene nella masticazione, nella deglutizione e nell’articolazione vocale. Ha una posizione tra mento e osso ioide che, a sua volta, si trova tra la terza e quarta vertebra cervicale. L’osso ioide all’inizio dello sviluppo occupa una posizione più alta rispetto alla terza e quarta vertebra cervicale. La sua discesa a livello di queste vertebre da sei ai quattordici anni è seguita di norma dalla lingua. Quando la lingua e l’osso ioide non discendono di pari passo con l’accrescimento vertebrale, la lingua avrà una spinta orizzontale e quindi la mandibola crescerà orizzontalmente. La lingua ha un capo libero che va ad articolare in vari punti del cavo orale, presenta una forma “topologica”, cioè che si adatta allo spazio che trova libero. L’epitelio che riveste la superficie inferiore della lingua è più sottile e delicato di quello del dorso. Lungo la linea mediana vi è una sottile piega fibro-mucosa, il frenulo linguale, che connette il corpo della lingua alla mucosa del pavimento della orale.

Il frenulo linguale corto può causare un eccessivo attaccamento della lingua al pavimento della bocca e può essere responsabile della scarsa mobilità della lingua e di una malocclusione dentale.

Oltre ad alcune difficoltà nell’articolare alcune lettere, nella deglutizione e nell’allattamento al seno (o biberon) il frenulo linguale corto può comportare deficit occlusali gravi, lingualizzazione degli incisivi inferiori, ampi spazi tra gli incisivi, beanze anteriori che impediscono la completa chiusura della bocca come il morso aperto, anomalia di crescita dei mascellari.
Le strategie terapeutiche dipendono dall’età del paziente e dalla gravità della condizione.
Quando la condizione del frenulo non è grave da impedire motilità linguale, la logopedia rappresenta la terapia di riferimento. Quando la brevità del frenulo risulta più grave la terapia d’elezione è quella chirurgica (frenulectomia).

La diagnosi e la successiva terapia di malocclusione dento-scheletrica che ha ripercussioni sull’apparato otorinolaringoiatrico in pazienti in età evolutiva, necessita di un lavoro in team tra ortodontista, otorinolaringoiatra, pediatra, logopedista, osteopata.

Malocclusioni nei bambini: cattive abitudini crescono

L’ortodonzia è una branca dell’odontoiatria che studia le diverse anomalie di sviluppo e posizione dei denti e delle ossa mascellari. Lo scopo di questa disciplina è prevenire, eliminare o attenuare tali anomalie mantenendo o riportando gli organi della masticazione e il profilo facciale nella posizione più corretta possibile.

Le deformazioni del palato e della mandibola, ovvero le malocclusioni, sono causate spesso da fattori ereditari. Possono però intervenire durante l’infanzia delle abitudini viziate.

Si tratta di tutti quei comportamenti “alterati” che rientrano nella quotidianità del bambino (succhiamento del dito, l’allattamento al biberon, il persistente uso del succhiotto, la respirazione orale, il succhiamento della lingua) e che, facendo funzionare in maniera non corretta muscoli e articolazioni, determinano una alterazione della forma e dello sviluppo delle arcate dentarie.

Le abitudini viziate più frequenti sono: il succhiamento del pollice (ma anche del ciuccio, del labbro o del biberon), la deglutizione atipica o infantile, la respirazione orale.

Con l’eruzione dei primi dentini da latte gli stimoli propriocettivi, creati dal contatto della lingua con i denti, determinano modifiche di posizione. Con il tempo la lingua si ritira ed entra all’interno delle arcate dentarie. Nel neonato edentulo pertanto la lingua occupa uno spazio maggiore nel cavo orale, con l’eruzione dei denti, in virtù di stimoli pressori e di contatto, si contrae trasversalmente e si tira in dietro, accomodandosi con la punta sul palato dietro gli incisivi, e con le sue parti laterali all’interno dell’arco dentale superiore.

Questo naturale passaggio adattativo può non compiersi se si producono interferenze quali le “abitudini viziate” che possono ostacolarlo. La più frequente di queste anomalie comportamentali è quella del succhiamento del pollice.

L’attività di suzione è per il neonato non solo funzionale alla nutrizione ma in generale al suo benessere psico-organismico, e gli conferisce tranquillità e sicurezza. Può essere considerata fisiologica essendo spesso, il succhiamento del pollice, presente già nell’embrione a quattordici settimane di vita intrauterina. È tuttavia necessario che al termine del primo anno di vita tale attività sia ridotta al minimo, fino alla interruzione definitiva entro i due anni, altrimenti può agire come agente deformante delle arcate dentarie e dei mascellari in crescita. Secondo una ricerca pubblicata sul Journal of the American Dental Association è emerso che una malocclusione nella parte posteriore della bocca, nell’area dei molari, è presente nel 20% dei bambini che continuano a usare il ciuccio o il dito fino a 4 anni di età, nel 13% di quelli che smettono a 2-3 anni, e persino in una piccola percentuale (7%) dei bambini che succhiano fino a 1-2 anni. Nei piccini che continuano a succhiare dopo i 4 anni è frequente anche la protrusione (spostamento in avanti) degli incisivi superiori. Per non compromettere uno sviluppo ottimale dell’occlusione dentale si raccomanda ai genitori di togliere il ciuccio ai bambini dopo i 2 anni di età e, se non riescono a farli smettere di succhiare prima dei 3 anni, chiedere l’aiuto di un pediatra e di un ortodontista.

La deglutizione rappresenta una delle fisiologiche funzioni della vita di ogni individuo. Quando questa funzione si effettua con modalità diverse da quelle considerate normali in un soggetto adulto si parla di deglutizione atipica o infantile.

Generalmente il meccanismo patologico che sta alla base dell’alterazione è la spinta o l’interposizione della lingua tra le arcate dentali. La dinamica della deglutizione cambia nei diversi periodi della vita a partire dall’età neonatale. Nel neonato è considerato normale interporre la lingua tra le arcate edentule durante l’atto della deglutizione e progressivamente questo modello di deglutizione infantile si trasforma in uno di tipo adulto. Il meccanismo della deglutizione si svolge attraverso una serie di contrazioni muscolari coordinate che hanno lo scopo di portare il bolo alimentare, i liquidi e la saliva, dalla cavità orale allo stomaco. Da un modello di deglutizione infantile presente nei primi anni di vita passiamo ad una deglutizione instabile, “di transizione”, fino ad arrivare ad un modello definitivo di deglutizione di tipo adulto. La deglutizione infantile è una situazione patologica che potrebbe impedire ai denti di erompere e di stabilire normali rapporti di occlusione e ostacolare la crescita scheletrica verticale dei mascellari.

Con il termine respirazione orale si indica una situazione anomala in cui la funzione respiratoria viene svolta con passaggio esclusivo di aria attraverso la cavità orale.

La respirazione fisiologica a riposo avviene attraverso il naso con le labbra chiuse senza sforzo e la parte anteriore del dorso della lingua appoggiata sul palato. La respirazione che si effettua per via orale, anziché nasale, può anch’essa favorire lo sviluppo di anomalie dento-scheletriche a causa, tra l’altro, del posizionamento basso della lingua che accompagna tale modello funzionale respiratoria. La lingua cessa, inoltre, di esercitare la sua azione di stimolo sulla crescita espansiva della mascella superiore. Gli effetti della respirazione orale che più direttamente interessano l’ortodontista si sviluppano a livello della postura linguale e dell’osso ioide (che si trovano più in basso e più indietro rispetto alla loro posizione normale) e della postura cefalica e conseguentemente della morfologia cranio-facciale (iperestensione cefalica con “faces Adenidea”).

Esiste una stretta correlazione e influenza reciproca tra la forma e la funzione.

Una volta provocata la deformazione dento-scheletrica è essa stessa a fornire l’ambiente capace di mantenere atteggiamenti disfunzionali. Si viene così ad instaurare un circolo vizioso in cui forma delle arcate e funzione neuromuscolare s’influenzano reciprocamente. In questi casi si rende necessario sia modificare la forma alterata sia educare il paziente alla correzione delle disfunzioni muscolari.
Sono due le regole fondamentali che il paziente dovrebbe seguire:

  1. Tenere la bocca chiusa, mantenendo cioè il sigillo labiale
  2. Non succhiare, ripristinare la corretta deglutizione e eliminare l’iperattività della muscolatura periorale.

Il ripristino del normale sigillo labiale e di una corretta dinamica deglutitoria, con cessazione dell’iperattività della muscolatura periorale, deve essere parte degli obiettivi della terapia ortodontica. Nel tempo in cui avviene il passaggio dalla nutrizione di tipo infantile, con la lingua tra le arcate mascellari edentule, a quella di tipo adulto, con la lingua all’interno delle arcate dentarie decidue, devono cessare i comportamenti che tendono a mantenere e a rafforzare nel bambino gli atteggiamenti succhianti tipici del periodo neonatale: il succhiamento del dito o della lingua, l’uso del succhiotto e l’alimentazione prevalente al biberon. Il loro mantenimento ad oltranza ostacola il processo di maturazione del meccanismo nutritivo di tipo adulto ed esercita la lingua a funzionare tra le arcate dentarie decidue anziché al loro interno, e i muscoli facciali, quali il muscolo orbicolare delle labbra, il mentale e il buccinatore, diventano iperattivi nel tentativo di raggiungere e sigillare i bordi e la punta della lingua, così come necessario al neonato per eseguire il poppamento. Le alterazioni che in tal caso vengono a determinarsi nel tono e nella funzione dei muscoli facciali si ripercuotono sulle arcate dentarie decidue e sui mascellari in crescita, evolvendo in diversi e severi quadri malocclusivi.

Le malocclusioni più frequentemente correlate alla presenza di abitudini viziate sono: morso aperto anteriore, caratterizzata dall’assenza di contatto tra i denti dell’arcata superiore ed inferiore, e la II classe dentoscheletrica, nella quale il mascellare superiore è troppo avanzato rispetto alla mandibola che rimane in posizione arretrata rispetto ad esso.

Le abitudini viziate possono essere corrette prevenendo così (a seconda della età in cui vengono “intercettate”) la necessità di un apparecchio ortodontico o limitandone l’uso e velocizzandone la correzione della malocclusione. Esistono però situazioni in cui le abitudini viziate sono così forti e radicate che, se non si riesce a curarle, impediscono la correzione completa e predispongono alla recidiva della malocclusione (ovvero la perdita a fine trattamento ortodontico della correzione ottenuta) per il persistere della causa determinante. Si tratta quindi di circoli viziosi che bisogna interrompere più presto possibile. Gli specialisti preposti alla cura di queste problematiche, che dovrebbero cooperare tra loro al fine di una corretta terapia, sono l’otorinolaringoiatra (specialmente se presente una respirazione orale), il foniatra e la logopedista (soprattutto nei casi di deglutizione infantile) e l’ortodontista che è in questi casi il primo specialista ad intercettare la problematica ed il punto di riferimento dei genitori nel trattamento multidisciplinare alle abitudini viziate.

Relazione tra acufene e disfunzioni dell’Articolazione Temporo Mandibolare

Gli acufeni che hanno origine da disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare sono in una percentuale di casi variabile tra il 25% e il 65%. Questa associazione tra le due malattie è possibile per il comune sviluppo embriologico dell’orecchio medio con il sistema trigeminale della mandibola. Si sospetta un’origine da disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare se si osservano sintomi associati di alterazione del movimento mandibolare, rumori alle articolazioni temporo mandibolari, dolori facciali e mandibolari, otalgia e dolori cervicali.

Alcune caratteristiche dell’acufene possono far ipotizzare un ruolo patogenetico dell’articolazione temporo mandibolare e orientare di conseguenza la terapia.

Anzitutto in questi casi l’acufene è riferito prevalentemente dallo stresso lato dell’articolazione interessata. I pazienti che presentano acufeni legati all’ATM, oltre a sintomi locali che riguardano strettamente l’articolazione (asimmetrie facciali, malocclusioni dentarie, bruxismo, contratture ai muscoli masticatori) possono riferire una vasta gamma di sintomi, alcuni chiaramente non legati all’orecchio, quali mal di testa, dolori facciali, dolori cervicali, lombosciatalgia, ma anche altri di abituale pertinenza otorinolaringoiatrica: senso di ovattamento, prurito e dolore auricolare, instabilità posturale e vertigini. La presenza di sintomi apparentemente legati all’orecchio potrebbe ancora più chiaramente orientare verso un caso di acufene legato a disfunzione dell’articolazione temporo mandibolare quando l’otorinolaringoiatra ha escluso cause di sua competenza.

L’indagine nei confronti dell’articolazione temporo mandibolare deve essere approfondita specialmente nei casi in cui alla presenza dell’acufene non corrisponda una possibile causa otologica.

Le articolazioni temporo-mandibolari sono le giunzioni tra le ossa temporali del cranio e l’osso mascellare inferiore. In un soggetto sano i condili mandibolari si collocano al centro della cavità glenoide dell’osso temporale che li accoglie, in rapporto prevalente con la parete antero superiore. Fra le superfici articolari è interposto un disco detto menisco. Condilo e menisco dovrebbero muoversi in sinergia durante l’apertura della bocca. Ma si possono verificare delle condizioni di natura infiammatoria e degenerativa che vanno ad interessare le articolazioni temporo mandibolari, la muscolatura mandibolare e le strutture che con esse contraggono rapporti anatomo-funzionali.

L’origine dei disordini temporo mandibolari è multifattoriale, per sovrapposizione di malocclusione dentale, fenomeni biologici e psicologici, traumi, stili di vita predisponenti.

I disordini temporo mandibolari si possono riassumere in due categorie: disturbi muscolari (spasmi contratture, trigger point, dolori muscolari spesso associati a bruxismo e serramento) e patologie articolari che possono essere intracapsulari quando interessano l’articolazione ed extracapsulari quando colpiscono i legamenti esterni dell’ATM. Le patologie intracapsulari si distinguono in:

  • Click o incoordinazione condilo meniscale riducibile, quando il menisco dislocato in avanti viene ricatturato durante l’apertura della bocca.
  • Incoordinazione condilo meniscale irriducibile, quando il menisco dislocato in avanti non viene ricatturato.
  • Blocco temporo mandibolare, è una incoordinazione discale irriducibile che evolve in una limitazione mandibolare improvvisa associata a dolore articolare importante.
  • Artrosi temporo mandibolare, è malattia cronica degenerativa che porta all’usura e/o alla perforazione menisco articolare, all’alterazione delle superfici articolari e cartilaginee, e alla formazione di osteofiti.

Le patologie extracapsulari si distinguono in:

  • Sublussazione condilo mandibolare, quando il condilo avanza per aumentata elasticità della capsula e dei legamenti esterni, ma non supera i limiti anatomici.
  • Lussazione completa condilo mandibolare, quando il condilo avanza superando i limiti anatomici e si rende necessaria una manovra di sblocco con riposizionamento della mandibola.

Il protocollo terapeutico degli acufeni che hanno un’origine cranio-cervico-mandibolare è complesso.

Dopo la visita del paziente con una anamnesi prossima e remota si prescrive una risonanza magnetica dell’articolazione temporo mandibolare. Contemporaneamente si associano degli esercizi di terapia miofunzionale da fare a casa a dei trattamenti di osteopatia. Una volta esaminata la risonanza magnetica, se necessario, si procede alla costruzione di un dispositivo intraorale, ovvero un bite gnatologico specifico per le problematiche del singolo paziente. Questi dispositivi possono essere classificati in tre grandi categorie:

  • Bite o placca di svincolo, toglie le interferenze occlusali che possono condizionare il movimento mandibolare. Serve a deprogrammare la mandibola e viene fabbricato con una superfice liscia per non creare interferenze con l’arcata antagonista. Bite di questo tipo sono la placca di Federici e il bite di Hawley.
  • Bite o placca di riposizionamento, riposiziona la mandibola in una posizione ben definita e corretta. Questo bite ha dei piani inclinati o delle guide che consentono alla mandibola di andare nella posizione voluta dal clinico. Per fabbricarlo è indispensabile il morso di costruzione che stabilisce appunto la posizione terapeutica. Sono bite di riposizionamento la placca di Farrar e il M.O.R.A. di Gelb (Mandibular Orthopedic Repositioning Appliance).
  • Bite o placca di stabilizzazione, consolidala posizione acquisita con l’utilizzo di altri bite, protesi o trattamento ortodontico. La superfice di questi bite ha contatti ben precisi con l’antagonista che vengono modellati per realizzare un libero e stabile ingranaggio. Tra questa categoria di bite possiamo ricordare la placca di Michigan e l’ortodico di Jenkelson).

I bite gnatologici modificano i rapporti inter-occlusali e identificano la posizione terapeutica corretta fra le due arcate dentarie al fine di rimuovere il possibile conflitto articolazione mandibolare e orecchio.

Sono molte le esperienze nel campo dei disturbi cranio cervico mandibolare riportate dalla letteratura che dimostrano la potenziale efficacia deltrattamento sulla sintomatologia collaterale delle disfunzioni dell’articolazione temporo mandibolare che includono possibilità terapeutiche anche per l’acufene. Per questo è necessaria una diagnosi approfondita e un approccio multidisciplinare tra gnatologo, otorinolaringoiatra e osteopata.